jueves, noviembre 27, 2008

Los "accidentes" como cadenas de errores

La Dra. Soledad Loaeza, profesora-investigadora de El Colegio de México, presenta un preciso artículo sobre porqué los accidentes en realidad son cadenas de errores acumulados, y no solo juegos del azar. Copio de La Jornada de hoy:

Accidentes



Son muchos los problemas que puso sobre la mesa el accidente aéreo en el que murieron varios funcionarios públicos y la tripulación del Lear jet el pasado 4 de noviembre, para no mencionar a los infelices transeúntes a los que literalmente les cayó el cielo encima y perdieron la vida o sufrieron gravísimos daños. El horror de lo ocurrido nos hace pensar en la falta de credibilidad de las autoridades mexicanas, que se vieron forzadas a recurrir a funcionarios de Estados Unidos para apoyar su versión de la tragedia. También hay que pensar en los costos de la falta de certificación responsable de “escuelas de pilotos”, en este caso, porque sabemos que muchas otras empresas educativas sobreviven gracias a la ausencia de controles adecuados, o a la corrupción de funcionarios que tuercen o ignoran los controles existentes. Exigimos a los secretarios de Estado y al Presidente de la República que asuman la responsabilidad por este tipo de accidentes, pero nos olvidamos del funcionario menor que muy probablemente recibió dinero a cambio de una firma o de un sello que en el momento debieron parecer insignificantes. Me pregunto si hoy esa persona siente alguna culpa, y desde luego no puedo dejar de pensar en los muchísimos en apariencia pequeños actos de corrupción, cuyas consecuencias son difíciles de calcular.

Como en incontables casos, el “ahí se va” y la improvisación que nos parecen tan graciosos cobraron víctimas y enorme dolor. Sólo esto tendría que obligarnos a reflexionar acerca de nuestras actitudes frente a cualquier tipo de control de calidad, o de evaluación y certificación, que tenemos tendencia a descalificar de oficio. Pase automático para todos, por favor, aunque no sepan sumar, restar, conjugar un verbo o pilotear un avión.

La transcripción del diálogo entre el piloto y el copiloto del Lear jet es aterradora, entre otras razones, porque da cuenta de las deficiencias de nuestro sistema educativo. En la escuela se adquiere información y se aprenden ciertas habilidades, pero quizá lo más importante es que se desarrolla la capacidad de juicio, la facultad para distinguir la conveniencia entre dos alternativas para reaccionar adecuadamente en momentos de crisis, para valorar la sensatez de la instrucción de un superior, o sopesar errores y calcular riesgos.

Los policías del News Divine, que bloquearon la salida de decenas de adolescentes y provocaron una tragedia mayúscula, no mostraron crueldad ni personalidades autoritarias, sino falta de juicio, falta de educación, desconocimiento de las leyes básicas de la física, o simplemente no evocaron experiencias propias que hubieran podido alertarlos sobre los riesgos de la operación que estaban llevando a cabo: la imposibilidad de controlar una multitud empavorecida o el terror que provoca la sensación de asfixia.

El desafortunado incidente del pasado domingo en el AICM, en que el vuelo 1624 de Continental Airlines estuvo a punto de estrellarse por la turbulencia que causó el jumbo proveniente de Europa tras el cual tendría que aterrizar, refuerza la versión oficial del accidente del 4 de noviembre. Sin embargo, en este caso no se produjo la tragedia porque el piloto pudo maniobrar con éxito, aunque lo ocurrido fue tan aterrador que juró no volver a México, porque consideró que el controlador lo había metido en la turbulencia. Los controladores han dicho que las instalaciones aeroportuarias han sido rebasadas en mucho por el tráfico que recibe el AICM.

Entonces pensamos en Atenco, y en el fracaso en diciembre de 2002 del proyecto del aeropuerto de Texcoco que fue diseñado, justamente en previsión de accidentes catastróficos derivados del crecimiento de las operaciones aéreas. También pensamos en el desafortunado accidente que llevó a Vicente Fox a la presidencia de la República en un momento en que nos merecíamos gobernantes talentosos y humildes ante su propia ignorancia.

Seguramente Fox es muy buena persona, pero durante seis años –y hasta la fecha– cada vez que opina exhibe su falta de juicio, la misma que lo llevó a aceptar los consejos de sus operadores políticos para que echara atrás la decisión de construir el aeropuerto de Texcoco, así como el uso político que hicieron los partidos de oposición del conflicto en Atenco.

Si hubieran sido sensatos, Fox y los opositores habrían atendido las recomendaciones de los especialistas en problemas urbanos, de los ingenieros y técnicos de aviación, en lugar de dejarse sorprender por las sirenas de la negociación que les prometían a uno la imagen de “un presidente con corazón”, aunque sin mucho seso y con poquísima educación, y a otros, votos, y tal vez la Presidencia de la República.

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